Vertragsarzt verliert Honoraranspruch bei falscher Aufklärung zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Eine neuere Entscheidung des saarländischen Landessozialgerichts (Urteil v. 22.06.2011 Az: L 2 KR 1/11) verstärkt nochmals die Aufklärungsanforderungen an den Vertragsarzt, wenn dieser eine Behandlung gegenüber einem Kassenpatienten erbringt. In dem zugrundeliegenden Fall klagte die Patientin als Versicherte gegen ihre Krankenkasse auf Zahlung von ihr verauslagter Behandlungskosten. Gegenüber der Patientin wurde seitens des Vertragsarztes behauptet, sie müsse für die ambulante Behandlung in Vorleistung treten, könne jedoch später problemlos Kostenerstattung gegenüber ihrer Krankenkasse verlangen. Die Krankenkasse lehnte dies wegen der fehlenden Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 SGB V ab. Das Landessozialgericht hat angenommen, dass die Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 SGB V bereits dann nicht erfüllt sind, wenn der Honoraranspruch des Vertragsarztes nicht wirksam begründet wurde. Dies sei hier der Fall gewesen. Der Vertragsarzt verletzte seine wirtschaftliche Aufklärungspflicht, wenn er keine Klarheit darüber schaffe, auf welcher Grundlage die Behandlung erfolgt. Der Vertragsarzt kann nach Ansicht des LSG den Kassenpatienten nämlich nur im Rahmen der Sach- und Dienstleistungserbringung (§ 2 Abs. 2 SGB V) mit der Folge des Vergütungsanspruch nach §§ 85 ff SGB V behandeln oder er kann eine zusätzliche Entgeltabrede bei Leistungen, die nicht zum Spektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, mit dem Kassenpatienten treffen, die Letzterem unmissverständlich deutlich macht, dass eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Wenn beides nicht geschieht, entsteht kein wirksamer Honoraranspruch des Vertragsarztes. Nicht zu entscheiden hatte das LSG über die mögliche zivilrechtliche Schadensersatzforderung der Kassenpatientin gegen den Vertragsarzt. Der Fall macht aber deutlich, dass dem Vertragsarzt bei Behandlungen, die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, viel daran gelegen sein muss, für Transparenz und juristische Richtigkeit bei den Vergütungsvereinbarungen zu sorgen, um möglichen Schadensersatz- oder Rückforderungsansprüchen zu entgehen.

Dr. Katja Held
Fachanwältin für Medizinrecht