Der Kassenpatient in privatärztlicher Behandlung – Es drohen Zahlungsrückforderungen
Eine Entscheidung des Amtsgericht München vom 28.04.2011 gibt Anlass, dass die Vertragsärzte bei der Abrechnung nach GOÄ gegenüber gesetzlich Versicherten Acht geben müssen, ob sie auch ihren Hinweispflichten zur fehlenden Erstattungsfähigkeit nachgekommen sind. Anderenfalls können unangenehme Rückforderungen zu Gunsten des Patienten entstehen. Im gegenständlichen Verfahren ließ sich ein gesetzlich versicherter Patient belegärztlich nach schriftlicher Vereinbarung über eine private Abrechnung nach GOÄ behandeln. Diese Vereinbarung enthielt sogar den Hinweis, dass unter Umständen nicht sämtliche Kosten der Behandlung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Das Gericht sah diese Vereinbarung als unwirksam an, denn die Vereinbarung dokumentiere nicht eindeutig, dass der Patient trotz seines gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes die private Behandlung ausdrücklich gewünscht habe. Gemessen wurde die Honorarvereinbarung im konkreten Fall an den Voraussetzungen der § 18 Abs. 8 BMV-Ä und § 21 Abs. 8 BMV-Ä/EKV. Das Gericht hat in diesem Fall dem Patient sogar einen Anspruch auf Rückzahlung des Arzthonorars zugesprochen. Diese Entscheidung macht deutlich, dass die „einfache Honorarvereinbarung“ eben nur selten einer rechtlichen Überprüfung standhält. Insbesondere hat der Arzt darauf zu achten, dass die Leistungen ausdrücklich in Kenntnis der Nichtabrechenbarkeit und trotz bestehenden gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes vom Kassenpatienten verlangt werden. Diese harmlos klingende Vereinbarungsanforderung des Gerichts ist jedoch gar nicht so leicht zu erfüllen. Zum einen betrifft es die ausreichende Dokumentationspflicht des Arztes über die getroffenen Absprachen, wozu auch die Fragen des Patienten gehören, die manchmal zunächst als belanglos angesehen werden, jedoch im späteren Streitfall streitentscheidende Bedeutung erlangen können. Zum anderen muss Klarheit bei den gewählten Formulierungen bestehen. Der Patient muss wissen, was er unterschreibt und welche (Kosten-)Folgen dies für ihn mit sich bringt. Da die Anwendungsbereiche der Kostenerstattung von privaten Arztrechnungen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sehr überschaubar sind und für die meisten Fälle des täglichen Lebens keine Anwendung finden dürften, reicht der bloße Hinweis des Arztes, dass unter Umständen eine Kostenerstattung bei der gesetzlichen Krankenkasse nicht möglich ist, im Ergebnis eventuell nicht aus, um dem Aufklärungserfordernis gegenüber dem Patienten gerecht zu werden. Wegen der nahezu unüberschaubaren Komplexität von Fallgestaltungen bei solchen Vereinbarungen ist es dringend ratsam, dass sich der im Gesundheitswesen privatärztlich Tätige hinsichtlich seiner Vergütungsvereinbarungen vorher rechtlichen Rat einholt.
Dr. Katja Held
Fachanwältin für Medizinrecht
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